Du er her

Asfyksi - nedkjølingsbehandling fullbårent barn

FULLBÅRENT BARN FØDT I UKE 41,6.

 ASFYKSI (OKSYGENMANGEL UNDER FØDSEL) OG

NEDKJØLING (HYPOTERMIBEHANDLING)


Svangerskapet gikk mot slutten og de vordende foreldrene gikk og ventet. Hvem var det som skulle komme? Termindatoen var passert og begge kjente at de var klare. Så klare som de kunne bli. De hadde gledet seg til å bli foreldre og endelig var det deres tur. Svangerskapet hadde vært normalt, og babyen hadde vokst akkurat som den skulle- det så ut til å bli et stort og friskt barn som skulle komme. Hadde bare fødselen ville starte! Den gravide hadde fått time på fødepoliklinikken om to dager, og hadde det ikke skjedd noe før den tid kom de til å «sette henne i gang».

Kvelden før timen på sykehuset skjedde det derimot noe. Den lille astronauten tok et byks inni magen og visp- der gikk vannet. Mamma blei litt forskrekket men skjønte ganske snart at det ikke var urin som kom. Ikke lenge etterpå kjente hun en kynner- eller kunne det være ei ri? Den kjentes i alle fall, så noe måtte det være. Kvinna ringte til fødeavdelingen og fikk beskjed om å komme. De hadde en times biltur foran seg så det var vel bare å komme seg av sted.

Etter ankomst fødeavdeling blei de tatt imot og undersøkt. Underveis på bilturen hadde rieaktiviteten økt, men de kom ganske uregelmessige. Hun hadde 1 cm åpning. Hodet var festet og CTG-en (apparat som via et magebelte måler rieaktivitet og fosterets puls) viste god fosterlyd (fin puls på fosteret)

Siden hun var førstegangsfødende kunne dette ta sin tid. Jordmora rådet henne til å være i bevegelse så mye hun orket. Ettermiddagen gikk og kvelden med, riene kom og gikk, noen var kraftigere enn andre. 2 cm. Hun kjente at hun var trøtt- kunne ikke det gå litt fortere?

Etter å ha rådført seg med jordmor, gikk hun til sengs for å prøve å sove litt. Etter noen timer våknet hun av ei sterk ri- nå begynte det å merkes. Riene kom og var mer regelmessige og vonde. Hun jobbet som hun hadde øvd på, og mannen hennes var med og støttet henne. Skulle det være så vondt?

Et varmt karbad var deilig- og riene kjentes ikke like vonde ut. Etter hvert var også lystgassen god å ha. Timene gikk. Kroppen tok over styringa. Riene ledet tilværelsen, når de kom, hvor sterke de var og hvor lenge de varte. Hun prøvde så godt hun kunne å være i det, samarbeide med kroppen og ikke kjempe imot. Likevel blei hun sliten. Kunne det ikke snart være over? Det var så vondt. Kunne hun klare seg uten epidural? (bedøvelse via ryggen)

Det var tid for neste jordmorsjekk – åpningen hadde blitt større- 8 cm, snart kunne hun begynne å trykke. Og ikke lenge etter kjente hun de litt «ville» overgangsriene som ga kroppen beskjed om å presse, presse, presse.

Jordmora sjekket fosterlyden og så litt betenkt ut. Hadde babyen det bra? De vordende foreldrene la ikke merke til blikket hennes, men hun sørget for å få hjelp av en kollega. Ny CTG-måling viste at ikke alt var helt ok. Gynekolog blei tilkalt. Samtidig hadde kvinna press-rier. Men tida gikk, og den gikk for sakte. Babyen hadde det ikke bra, pulsen hennes la seg for lavt.

Vacuumkoppen ble henta fram og gynekologen forklarte hva som skulle skje. (Sugekopp av gummi/metall som via et vacuum festes til barnets hode og brukes til å dra barnet ut gjennom fødselskanalen) Kvinna ble nødt til å legge beina i beinholderne og ta imot instruksjoner fra det medisinske personalet. Folk kom og gikk ut av rommet, alarmen til Nyfødt Intensiv gikk og det kom lege og spesialsykepleier derfra og var i beredskap- som de alltid er når man legger vacuum. Tida gikk sakte samtidig som bekymringene til foreldrene økte. Smertene var store og fødselforventningene fikk en ny vending. Var det slik det skulle bli?

De hvitkledde tok styringa og ledet kvinna i pressarbeidet når riene kom. Vacuumkoppen var festet til skallen på barnet og noen dro samtidig som kvinna presset. Gjorde det ikke veldig vondt for babyen? Stemninga i rommet var ladet.

Så forløstes hodet. Presset på mor slapp et lite øyeblikk, men fortsatt sto skuldrene igjen. Neste ri. Neste ri. Personalet jobbet nå på. Det var vanskelig å få tak i skuldra og få barnet ut. Pulsen til barnet var lav- for lav. Det ble beslutte å brekke et kragebein- foreldrene var rystet men nå var de også redde. Etter noen uutholdelige minutter ble jenta deres født, kvit på farge og helt stille.  Skulle ho ikke skrike? Kroppen var også tilsmurt av noe grønnsvart- hva var det? (barnebek eller mekonium som er den første avføringa til babyen. Når babyen bæsjer før den er født kan det være et tegn på stress)

Ved asfyksibordet (mottaksbord som er tilpasset livreddende behandling av nyfødte og for tidlig fødte) sto barnelegen og spesialsykepeleieren klar. Klokke blei startet når barnet var født. De hadde avtalt arbeidsfordeling og gikk umiddelbart i gang med livreddende behandling. Jenta hadde helt kvit i hudfarge og var helt slapp. Pulsen hennes var på 80. (normal puls per minutt hos nyfødte er 120-160) Ho blei stimulert og massert samtidig som frie luftveier ble opprettet og ei maske ble lagt over nese og munn. Neopuff blei brukt for å puste for jenta. Først i 30 sekund. Ny status. Puls 70. Nye 30 sekunder. Pappa kommer snikende bort mot bordet der jenta hans ligger. Hva skjer- de jobber… Skal vi miste henne?? Han blir ivaretatt av jordmor som gir kort informasjon. Ingen sikre svar. Ingen vet hvordan det kommer til å gå akkurat nå.  O2-tilførselen på pustemaska ble økt til 50% etter tre minutter. Ny status. Puls 60: Hjertekompresjon og 100% O2 på maska. Personalet teller for å holde takta: 123-pust-123-pust…..Tube gjøres klar og barnet blir intubert. (et rør av plast settes med i barnets luftrør) Nå har man sikker kontroll på luftveiene. Status sier puls på 100. Det er gått åtte minutter etter at lillejenta var født. Sykepleier avslutter hjertekompresjon, lege «bagger» på tuben og får stigende puls til 120. Metningen stiger også og hudfargen blir bedre. Fortsatt er jenta slapp, nesten uten tonus (muskelspenning), og hun trekker bare noen små innpust sjøl.

APGAR (scoringsmetode for alle nyfødte, normalt mellom 9-10) 1-1-0-1-0 =3 etter ett minutt. 2-1-0-1-1 =5 etter 10 minutter. Syre-basestatus av navlearterie (blodprøve) viser en pH på 6,99 og BE – 15. (Kriterier for nedkjøling- se Metodebok i nyfødtmedisin 2012)

Noen ringer til Nyfødt intensiv som gjør klar plass med respirator (pustemaskin), CritiCool (nedkjølingsmaskin) med tilhørende utstyr og aEEG (CFM) som måler hjerneaktivitet kontinuerlig og kan si noe om hjernens tilstand.

Hva jenta har opplevd eller følt så langt vites ikke, men mor og far har stått i en situasjon ingen helt kan forberede seg på. Uvirkelighet? Katastrofe? Far blir hos mor mens fødepersonalet gjør seg ferdig, og dattera blir fraktet til Nyfødt Intensiv for videre behandling.

Her legges hun på respirator, og støttes mens legen legger inn Navlevene- og arteriekateter (tynne silikonslanger inn i blodbanen til babyen). Dermed har man venevei for ernæring og medisiner (NVK)- (Hun kommer ikke til å få mat mens hun ligger nedkjølt) og kan måle kontinuerlig blodtrykk og ta blodprøver uten å stikke jenta (NAK). Det settes opp væske/ernæring/smertestilling og sedering (avslappende sovemedisin) på hver sine sprøytepumper og man tar de første blodprøvene. Nå er det om å gjøre å gi en best mulig respiratorbehandling i tillegg til å få oversikt hematologi- elektrolytt- og organstatus via blodprøver.

Jenta får urinkateter (silikonslange inn i urinblæra) for å måle timediurese. (ml urin hver time)

På forhand har sykepleier fylt en spesialvest med vann som koples til en nedkjølingsmaskin (CritiCool). Etter at barnet er stabilisert (puls og pust er tilfredsstillende), kateter er lagt inn og alt er klart pakkes jenta inn i vesten. Temperaturmåler legges på hud og i rectum og man stiller temperaturen via maskinen til en kjernetemperatur på 33,5 grader. Gradvis kjøles hun ned.

For å få oversikt over hjerneaktivitet stikkes tre elektroder under huden på tre nøyaktig oppmålte steder på skallen. Disse koples videre til en maskin, en aEEG som måler hjerneaktiviteten til jenta- som et kontinuerlig men enkelt EEG. Her får man etter kort tid oversikt over bakgrunnsaktivitet og eventuelle kramper, både kliniske- de vi kan se og subkliniske- som ikke synes.

Lillejenta er omgitt av utstyr, kabler og slanger og ligger innpakket i en kald vest.

Så langt har jenta klart seg. Hun puster ved hjelp av en respirator. Hjertet slår jevnt med puls rundt 90 som regnes som normalt hos nedkjølte nyfødte. Blodtrykket er stabilt. Temperaturen er senket ned til 33,5 grader. Hun sover. Via kateterene gis det parenteral ernæring (kjemisk framstilt fullverdig ernæring som gis intravenøst- rett i blodet) og glucose (sukkerblanding)i tillegg til morfin (smertestillende) og dormicum (beroligende- sovemedisin). Hun får antibiotika. aEEG viser et moderat unormalt bilde av hjerneaktiviteten.

Mamma og pappa kommer. Mor sitter i en rullestol og er temmelig preget av nettopp å ha født. Pappa er bleik. De nærmer seg barnet sitt som ligger i en åpen kuvøse tilkoplet slanger og ledninger av mange slag. Er dette vår lille jente- henne som vi har ventet på så lenge? Kan vi komme bor til henne eller ødelegger vi noe? Hun virker så skjør og lita, er det vår jente?

Mamma får komme helt borttil jenta- og ta henne på handa, stryke den. Snakke stille til henne og la følelsene få rom. Akkurat nå er det stille rundt kuvøsen. Den lille familien får være sammen.

Legen som sto i mottaket kommer til og forklarer hva som blir gjort og hva vi vet så langt. Vi har kontroll nå men vi vet ikke hva som ligger foran. Foreldrene lurer på om hun får skader av alt som har skjedd, men det kan ingen svare på. Kjølebehandlingen er i tre døgn, så kommer oppvarmingen. Etter dette kan vi ta MR (røntgenundersøkelse) og se hva som da evt viser seg av skade på hjernen. Men nå vet vi ikke noe om hun får varige men. Det også viktig å passe på nyrer og lever som også kan få en «smell» etter oksygenmangel under fødselen.

Sykepleieren vet at det er viktig at foreldrene knytter seg til barnet sitt- uansett utfall- og hjelper mor og far til å komme enda nærmere barnet. De snakker om hva de ser, hvordan det kjennes å ta på et kaldt barn som lever. De snakker om hva foreldrene kan bidra med i stell og nærvær og gjør avtaler. Seng står ved siden av kuvøsen slik at mor eller far kan bruke den for å være nær dattera. Men akkurat nå sitter de bare nært hverandre.

De neste 72 timene er lange. Jenta ligger på Nyfødt Intensiv og personalet passer på henne, gir henne medisiner, mat og stell. Hva kan foreldrene gjøre?

Så mye som de klarer sitter de eller ligger ved sida av kuvøsen til jenta. De holder henne i handa, hjelper til med bleieskift, masserer huden hennes. De nynner små melodier hun har hørt fra hun var et foster og venter. Den andre natta kan man se på CFM at jenta har kramper. Hun får medikamenter som demper anfallene. Dette bekymrer foreldrene enda mer og de bestemmer seg for å døpe jenta si. Sykehuspresten blir tilkalt og samtaler med foreldrene. Sykepleier gjør klart til dåp med fat, elektriske lys, og en dåpskjole som legges over jenta. Foreldrene er til stede sammen med faddere de har valgt til jenta si. Det blir en fin stund for den lille familien. Håp og drømmer, sorg og glede. Sykehuspresten holder kontakten med foreldrene og har samtaler med dem underveis.

Netter og dager går i ett. Mamma og pappa sover og døser, mamma pumper seg også for å ha melk til jenta når hun skal varmes opp. Matlyst er det så som så med. De kommer og går døgnet rundt og sitter sammen med dattera si. 72 timer er lang tid.

Så kommer omsider tida da man kan begynne å varme opp den lille kroppen. Man går opp en halv grad per time. Samtidig reduserer man på sovemedisinen for å se hvordan jenta responderer. Man ser etter reflekser som sugerefleks, bevegelser i armer og bein og om hun åpner øynene og gir blikk -kontakt. Så kan man fjerne urinkateter og se om hun begynner å tisse spontant, søke etter puppen, ta hender til munn og eller reagere på stemmer og ansikt. Et hvert tegn blir notert og foreldrene blir tilkalt etter avtale.

«Dommen» faller etter at man har vært på røntgen og tatt MR. Da kan legene si mer om hvordan fremtidsutsiktene blir.

 

Kilder:

Metodebok i nyfødtmedisin 2012, BUK, Universitetssykehuset Nord-Norge. 4. utgave.

Terapeutisk hypotermi ved perinatal asfyksi, Nasjonal protokoll. september 2009 

Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, et al. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: efficacy outcomes. Pediatr Neurol 2005